Exemplo de evolução

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Paciente no segundo dia de puerpério de parto cesárea/ natural. Lúcida, orientada, cooperativa, em repouso no leito. Relata ter dormido bem pela noite e aceitar bem a dieta oferecida. Refere eliminações vesicais de coloração amarelo citrino e eliminações intestinais de forma moldada e consistente. Sem queixas álgicas. Ao exame físico: Couro cabeludo íntegro, sem sujidades. Mucosas normocoradas. Nódulos linfáticos não palpáveis. Tórax simétrico. Ausculta respiratória com MVUA. Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas em 2T. Mamas flácidas/ingurgitadas/túrgidas, com mamilos protusos/ planos/ invertidos, íntegros/ com fissuras/ hiperemiados/ secretantes/ não secretantes. Abdome flácido/ plano/ globoso, presença de 4 ruídos hidroaéreos e à percussão som timpânico/ maciço. Útero contraído/ amolecido, involuindo, a 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. Presença de incisão cirúrgica sem sinais flogísticos/ com sinais flogísticos (cesárea). Presença de episiotomia sem/com sinais flogísticos (natural). Presença de lóquios sanguíneos/ serossanguineos/ serosos, em quantidade moderada/pouca/grande, com odor característico/fétido. MMSS íntegros. MMII íntegros/ hidratados/ edemaciados (Sinal de Cacifo). Sinal de Homan +/- (panturrilhas livres. SSVV (Tax, PA, Fr, Fc).

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Intervenções de Enfermagem: Orientada quanto aos cuidados com a amamentação; Estimulada a deambulação precoce; Estimulado o banho no chuveiro; Estimulada a ingesta hídrica; Orientada quanto à pega correta da aréola pelo bebê.

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